一、事件背景

 

在 XX 月 XX 日的例行设备维护工作中，质检人员执行设备表面微生物接触碟检测时，发现了异常情况：芽孢杆菌数量严重超出标准值 XX CFU/cm²。芽孢杆菌具有极强的抗逆性，不仅可能对产品造成污染，更会对生产安全构成潜在威胁，因此该超标问题引起了高度重视。

 

二、调查过程与方法

样本采集：针对设备表面，采用分区采样策略，着重对易积污部位以及接触频率高的区域进行样本收集。同时，同步采集周边环境样本，包括空气及操作台面等，以全面评估污染状况。

实验室检测:运用 XX 法进行微生物的培养与计数，并精确鉴定菌种。此外，将本次检测结果与过去 3 个月内的历史数据进行对比分析，力求发现潜在的变化趋势。

现场排查:详细检查设备的清洁消毒记录，观察员工实际操作流程是否规范，同时密切监测环境温湿度数据，旨在从多维度排查导致微生物超标的可能因素。

 

三、调查结果

 

检测项	结果	对比标准
设备 A 接触碟	XX CFU/cm²（芽孢杆菌）	≤XX CFU/cm²
环境空气样本	检出芽孢杆菌	应无菌
清洁后残留检测	未达标区域 3 处	100% 达标

 

关键发现如下：

 

污染集中区域：设备的密封圈以及管道接口处成为污染的重灾区，这些部位属于清洁过程中的盲区。

 

时间趋势：在近 1 个月内，芽孢杆菌数量呈现出显著的上升态势，增幅高达 50%.

 

关联因素：清洁完成后的湿度达到 75%，远超出标准要求的≤60%。

 

四、根本原因分析（鱼骨图法归类）

人员：清洁操作存在不规范现象，例如未按照规定使用专用消毒剂。

设备：密封圈老化，为微生物提供了藏匿空间，加剧了污染风险。

方法：现有的清洁标准操作程序（SOP）未能全面覆盖设备死角区域，导致清洁不彻底。

环境：近期处于雨季，环境湿度持续偏高，为微生物滋生创造了有利条件。

材料：当前所使用的消毒剂对芽孢杆菌的杀灭效果欠佳，无法满足实际需求。

 

五、纠正与预防措施（CAPA）

紧急处置

立即停产：对受污染设备实施深度灭菌处理，选用 XX 灭菌剂，作用时长为 XX 分钟，确保彻底消除微生物污染。

隔离产品：迅速追溯可能受影响的产品批次，对编号为 XX - XX 的产品进行隔离，防止问题产品流入市场。

长期改进

措施	责任人	完成时间
更新清洁 SOP（增加死角图示）	质量部	XX 月 XX 日
更换耐腐蚀密封圈	设备部	XX 月 XX 日
采购芽孢专用消毒剂	采购部	XX 月 XX 日
安装除湿机（湿度≤60%）	工程部	XX 月 XX 日

 

培训计划

XX 月 XX 日：组织清洁人员参加专项培训，内容涵盖理论知识与实操考核，切实提升清洁人员的专业技能.

XX 月 XX 日：开展全员微生物防控意识培训，增强全体员工对微生物污染危害的认知，强化防控意识。

 

六、结论与后续跟踪

根本原因:本次设备微生物污染事件是多重因素叠加的结果，包括清洁流程存在漏洞、设备老化、环境控制失效等。

验证方式

每周进行随机采样检测，持续 3 周，密切关注微生物指标变化情况。

定期审核清洁记录以及湿度监控数据，确保各项防控措施得到有效执行。

经验总结

微生物防控工作需要从 “人、机、料、法、环” 全链条进行严格管理，任何一个环节出现疏漏，都可能引发微生物污染偏差。必须建立健全完善的防控体系，强化日常监督与管理，确保生产环境的安全性与稳定性。

 

附录

 

检测报告（编号 XXX）

新修订清洁 SOP（附件 1）

 

报告撰写：XXX

审核：XXX

批准：XXX

 

 

来源：Internet

关键词： 芽孢杆菌