前言：本文第一部分节选自《Pharmaceutical Microbiological Quality Assurance and Control.Practical Guide for Non-Sterile Manufacturing》，通过这个案例的分享以及后续证据链的分析整体给大家展示一下超标调查的过程。

 

一 、用于吸入产品的箔片可能OOS

初始情况

在测试用于包装吸入胶囊的箔片期间，四块接触平皿中有一块因细菌蔓延（swarming bacteria）而无法计数。其他三块平皿未显示微生物生长（0 CFU/平皿）。测试方法是在层流洁净工作台（LAF）内，将四块接触平皿按压在箔片上（测试方法详情见SOP-12345）。培养温度为30-35°C。规格为10 CFU/100 cm²。

Level 1 调查（一级调查）

Level 1 调查未发现实验室错误。调查了以下要点：

接触平皿在有效期内，生长促进试验合格。

阴性对照无微生物生长。

同一时段测试的其他样品无微生物生长。

过去三个月的LAF环境监测未显示任何异常结果。在此期间未发现产芽孢菌。

微生物分析师具备资质。

与分析师面谈未发现任何特殊问题；但她提到，箔片由供应商取样后装入纸板箱中寄送至质量控制实验室。

使用的培养箱在上次环境测试中未见异常，运行在要求范围内。

分离株被鉴定为解葡聚糖类芽孢杆菌（Paenibacillus glucanolyticus），一种已知会蔓延的革兰氏阳性产芽孢菌。

Level 2 调查（二级调查）

复测：对原始箔片进行了复测。此外，在内部对箔卷进行了取样；即由具备资质的人员在气流工作台内对箔卷本身进行分析，而非使用供应商提供的QC专用样品。箔片在运输过程中用无菌塑料袋保护。所有样品均符合要求，无微生物污染。

历史数据：过去测试的其他批次检测到的微生物污染大多在要求范围内（尤其是产芽孢菌）。在上一次OOE（超出预期）偏差（#1231和#1250）中曾提到，供应商提供的QC样品可能在运输过程中因使用纸板箱而被污染。已知纸板箱带有微生物污染物，尤其是产芽孢菌。

外部调查

供应商表示，在准备QC测试样品、取样和运输过程中没有特殊问题。与上一次偏差（#1250）一样，供应商确认他们在取样和包装QC样品时没有微生物预防措施。然而，取样员经过培训，并在箔片生产后直接在ISO 8级环境中取样。取样员穿着洁净服并戴发网，但不戴手套和口罩。此外，用于运输包装的纸板箱未经处理。在客户处，样品被录入SAP系统并送至相应的QC实验室进行测试。

对用于包装样品的纸板箱进行了接触平皿测试。结果显示存在不同细菌（包括产芽孢、革兰氏阳性杆菌）污染。

根本原因

从调查中可以得出结论，不存在超出限值的微生物污染。开启OOS是因为一块平皿因蔓延菌无法计数。然而，调查强调了对取样流程进行改进的潜力。由于QC测试样品是在供应商处非微生物受控条件下取样的，样品的污染是可能的，特别是当样品包装在未经处理的纸板箱中时。

风险评估与CAPA

对已放行的该箔片批次编写了风险评估。符合要求的结果以及产品特性（低水活度、患者群体、未检出需控制微生物）表明，对包装的药品不存在微生物污染风险。

在一个特殊实验中证明，1 CFU的解葡聚糖类芽孢杆菌（P. glucanolyticus）能够在用于测试的琼脂平板上蔓延。

在之前同一箔片的OOS事件中，曾要求供应商更改其取样程序。但截至目前，取样程序尚未改进，仍沿用相同程序。因此，作为预防措施，未来QC样品将由客户在特定的LAF工作台内由经过培训的人员取样，并用无菌塑料袋包裹运输。

 

 

二、污染来源的层级化分析

取样与运输环节

供应商取样缺陷：非受控环境（如无手套/口罩的ISO 8级环境）下取样，且未采用微生物防护包装（如直接接触未经灭菌的纸板箱），可能引入环境微生物（尤其是产芽孢菌）。

运输污染风险：纸板箱等外包装材料是已知的微生物污染源（案例中纸板箱接触皿检出革兰氏阳性杆菌）。

改进方向：取样需在局部A级层流下操作，使用无菌密封袋包装样品，避免运输二次污染。

药包材特性与工艺影响

材料固有风险：金属箔片等低水分活度材料虽不易滋生微生物，但生产过程中的热加工若未彻底灭活芽孢，残留孢子可能成为污染源。

工艺局限性：供应商未对取样后包装进行微生物控制，导致后续污染风险未被阻断。

实验室操作与检测方法

蔓延菌干扰：如解葡聚糖类芽孢杆菌的蔓延特性可能导致假阳性或计数失效，需优化培养基（如添加抑制剂）或采用薄膜过滤法减少干扰。

方法适用性：接触皿法虽简化操作（释放率>80%），但对蔓延菌敏感，需验证方法对特定微生物的适用性。

 

 

三、关键调查步骤与证据链构建

调查阶段	核心行动	本案应用
初始OOS分析	排除实验室错误（试剂、环境、人员操作）	确认平皿有效性、LAF监测正常、分析师资质合规
微生物鉴定	菌种鉴定（如16S rRNA测序）及特性分析（产孢、蔓延性）	鉴定为解葡聚糖类芽孢杆菌，证实其蔓延能力导致计数失效
对比复测	分两组取样：原供应商样品 vs. 客户自取样（受控环境）	仅供应商样品污染，自取样合格，锁定污染发生于取样/运输环节
历史数据回顾	分析类似偏差（如#1250），识别系统性漏洞	两次偏差均关联纸板箱包装，暴露供应商程序缺陷

 

 

四、质量体系的系统性改进

该案例揭示了药包材微生物污染调查需覆盖全链条环节（生产→取样→运输→检测），系统性改进才能根本解决问题。

数据驱动预警：构建微生物数据库，关联污染事件与菌种特性（如产孢、蔓延倾向），制定针对性检测策略。

跨职能协作：质量部门与供应商、物流方共享污染案例，协同制定防护标准（如包装材料的微生物控制要求）。

文件化机制：在SOP中明确取样、运输、检测的微生物控制细节，避免依赖人员经验。

 

来源：Internet

关键词： 药包材 微生物超标