医疗器械的预期用途是用于人类疾病的诊断、预防、监护和治疗等，由此带来的风险是众所周知的，从医疗器械行业产生，每一个医疗器械的研发和制造，就是不断在为降低风险而进行技术的改进和生产的管理，风险管理是伴随医疗器械的产生就存在的。近年来，随着人们对医疗器械风险的认识提高，对医疗器械的风险管理提出系统的要求。国际标准化组织（ISO）与国际电工委员会（IEC）几乎同时在考虑起草一个国际标准，于是产生了“医疗器械风险管理对医疗器械的应用”（ISO14971）标准，我国也及时等同采用并发布了行业标准（YY/T0316）。

这个国际标准从 2000 年发布后经过几次修订，我国相应标准化组织也及时修订和发布新的版本。但无论是行政监管部门还是医疗器械的制造商，对于风险管理在医疗器械监管中起什么作用、在医疗器械的注册评审中如何理解和执行标准的要求、医疗器械风险管理报告在评价系统中的作用等，并没有进行必要的研究和实践，因此对医疗器械风险管理的认识还处于朦胧的初级阶段，或只停留在对标准的解释层面，并没有实质性的使用和执行标准。

 

一、风险管理报告

（1）风险管理

“风险管理是用于风险分析、评价、控制和监视工作的管理方针、程序及其实践的系统运用”（ISO14971 风险管理的定义），这是包括了分析、评价、控制和监视的系统，标准提出了风险管理过程的要求，表明了制造商应该在医疗器械整个生命周期进行风险管理。

医疗器械是各类技术在临床上的应用，技术的应用是为降低风险而开展设计活动，例如设计中电路的选择、材料的选择，甚至某一个电路中熔断器的选择、某保护电路的使用、某导管端口的形状的设计，都是为降低某一风险。医疗器械的不断发展和技术改进更是在降低风险中起到了显著的效果，如早期的 X 线诊断机发展到遥控摇篮技术，再到现在利用数字减影技术等，都是在降低 X 线诊断机对患者和操作人员的辐射风险。而在生产方面，选择洁净的环境保证无菌医疗器械的生物污染降低到最低限度、采用过程确认的方法保证过程满足要求等，都是常见的风险管理活动。

对风险管理有曾似相识的感觉。风险管理活动是随医疗器械设计生产而产生的，并不是从有了风险管理标准才开始的，就像在质量管理标准产生之前就有质量管理活动一样。但把这些活动以管理方针、程序和实践的系统应用是风险管理标准提出的要求。医疗器械全球协调组织（GHTF）还要求将风险管理整合到质量管理体系中。“制造商应考虑将风险管理程序、文件和记录直接整合进质量管理体系程序、文件和记录中的益处。这样做可能的益处有，形成单一文件控制系统、容易使用和评审、容易访问、容易保存等。如果制造商选择将风险管理系统整合进质量管理体系，那么风险管理文件应含有满足风险管理要求的参考或文献索引。”（GHTF/SG3/N15/R8 质量管理体系中风险管理原则及措施的执行）。

标准将风险管理的过程表示如图1所示。

（2）风险管理报告

在医疗器械上市销售放行前，制造商对风险管理进行评审。评审风险管理计划是否被适当地实施、评审剩余风险是否可接受、评审是否已有适当的方法获得相关生产和生产后的信息。评审的结果形成医疗器械风险管理报告。风险管理评审是风险管理的一项活动，如图1所示，风险管理是在风险的分析、控制和评价活动完成以后。ISO14971 标准资料性附录对风险管理报告是这样说明的 ：“风险管理报告是风险文档中至关重要的部分。此报告旨在作为风险管理过程最终结果评审的总结。报告作为高层次的文件提供了制作商已确保风险管理计划已经圆满地完成并且风险管理过程的结果证实所要求的目标已经达到的客观证据。”

风险管理报告用以证实所采取的风险控制已有效实施，例如经过风险的分析，选择适当的技术指标来限制一些性能、选择适当的材料保证生物或化学性能满足预期的要求、以适当的质量体系来保障对生产过程的控制后已经在说明书中向使用者告示了所剩余的风险等。

标准并没有规定一个风险管理报告的格式，要实现风险管理报告的作用，不同技术复杂程度的医疗器械报告的形式或许差别会很大。

 

二、风险管理报告与医疗器械评价

在医疗器械的评价系统中，需要通过风险管理报告来向审评人员表示所有的风险已被适当控制，以此表明医疗器械是安全和有效的。因此风险管理报告成为技术审评的基础或起点。GHTF 指导文件《证实医疗器械符合安全有效基本原则的技术文件汇总》指出，汇总的文件包括风险分析和控制概要 ：“管理技术文件汇总应包含在风险分析过程中发现的风险，以及如何将这些风险控制到可接受水平的概览。

最好此风险分析以公认标准为根据并成为制造商的风险管理计划的一部分。”要体现风险管理报告在评价系统中的作用，除了在风险管理报告中需要风险分析的充分性、风险控制的彻底性，还需要表明各个风险、各个事件之间的逻辑关系。

(1) 风险分析的充分性 ：充分性就是要将所有的风险都陈列出来。这或许是一件难事，标准的附录C提供了“用于判定医疗器械与安全性有关特征的问题”，对涉及医疗器械的制造、预期使用者、预期用途、合理可见的误用和最终处置提出一系列的问题（提了34个问题以及每个问题的一些因素）是一种方法，从回答问题或“特征的判定”可以预见存在的危害。而这些问题基本概括了可能存在的风险。在制造商（更具体的说是设计者）设计开始和进行中都应该全面回答所有问题并在风险管理报告中以一定的形式描述，在风险管理报告中无论是相关和不相关都应该描述。

(2) 风险控制的彻底性 ：每一相关的特征都会引来一个危害的处境或可发生的损害，对这样每一个可预见的事件，制造商应该采取相应的措施来降低风险，并在风险控制后评价降低风险措施的有效性或评价剩余风险的可接受水平，并以相应的客观证据（概述或索引）证实风险控制的彻底性。

在风险管理报告中需要详尽描述，从特征的描述、危害的判定、采取的措施（风险控制）到剩余风险的评定，在风险管理报告都应该有清晰的描述。充分和彻底的关系可以用数学的矩阵来演绎，如果把所有的特征和每一特征的控制步骤看成一个纵横二维数据的矩阵，风险分析的充分性在矩阵中就是纵向的充分，风险管理的彻底性就是每一行横向的彻底，在这个矩阵图中每一元素“〔-、-〕”可能是一个事件，所有的“〔-、-〕”应该描述。矩阵如表1所示。以上就是 ISO14971 标准要求的“风险控制的完整性”。

(3) 各风险、事件之间的逻辑关系 ：每一危害发生可能有多种原因，而每一事件的发生也会引起多个风险或危害，在多个危害和多个事件错综复杂交织在一起似乎难以理清，但这之间都存在一定的逻辑关系，上述矩阵中的各个元素“〔-、-〕”之间有一定的逻辑关系。在风险管理报告中理清这些关系并以某种形式罗列，有利于风险管理评审的有效性。可以采用一些技术，如故障树分析（FTI）等。

例如，某血液分离设备可能发生的事件 ：①传动机构失效，②报警系统故障，③（检测血路气泡的）传感器失效，④报警音频设备意外被遮盖，⑤启动前没有检查或程序没有初始化。这些事件组合构成了四个危害的处境（或风险），这四个风险只要有一个发生，就可能会发生重大伤害事件，这四个风险之间是逻辑“或”的关系（只要有一个事件输入输出事件就发生，有“1”则“1”，全“0”才“0”，概率相加）；而事件①与事件②只有同时发生，事件才会引起不能正常输血，之间是逻辑“与”的关系（当所有输入事件发生才有输出，有“0”为“0”，全“1”才“1”，概率相乘）；事件②、⑤、③也是逻辑“与”的关系，传感器失效、报警系统故障和程序没有初始化同时发生时，才会发生回输血液时管路内产生的气泡随血液进入到血管的损害事件。上述关系可以用“故障树”来表示，如图 2 所示。

当然该设备远不止这些风险，以上举例仅说明各个事件与风险之间的逻辑关系，从逻辑关系可以推断风险概率。

有很大一部分医疗器械各个风险之间关系相对简单，虽然每个器械存在多个风险，但每单一事件之间可能没有关联，如手术器械和输液器具，甚至心血管支架等高风险产品。

对风险分析中的风险发生概率和危害的判定，“通常，不易获得可靠的定量数据，因此不再建议仅以定量的方法来估计风险。”（ISO14971附录 A）。在实践中，大部分概率的估计是定性分析或半定性的（例如危害程度可以分等级）。在风险分析中不必去追求定量分析，尤其是某些风险关系比较简单的医疗器械。

《中国医疗器械信息》杂志第八期“如何对识别出的医疗器械危险（源）进行风险评定”一文对输液器长度的风险分析，其中输液器由于长度的危害处境发生概率P1和危害处境导致损害的概率P2都是估计值，风险接受的判定也是估计值，一个判定能否接受的不等式二边都是人为估计的值，这样的定量分析有点牵强，也没有实际应用意义。把这个案例用作教学案例分析或许可以说明某原理，但实际上输液器的长度并不是通过这样的风险分析后确定出来的。

当风险管理报告有了足够的充分性、彻底性和逻辑性后，风险管理报告可以成为医疗器械安全有效评价（或技术审评）的基础（或起点）。

通过技术报告了解产品的特性，在了解某产品的所有风险和采取的有效措施后，审评人员可以对其技术要求（注册标准）是否充分和适宜作出评价 ；可以在风险管理报告中对某些剩余风险的了解，审评说明书是否已将剩余的风险告知了使用者 ；并通过风险管理报告对产品是否符合安全有效基本要求作出判定（符合安全有效基本原则的清单），并且在审评医疗器械是否安全有效时，风险管理报告内容能成为有效的佐证索引。

 

三、当今风险管理现象辨析

对企业来说，风险管理报告可充分表明产品是安全和有效的，对技术审评而言，审评人员可以此为起点，对产品是否安全有效进行审评，包括对产品标准、产品说明书的审查等，而产品的检测报告、临床评价资料只是用以佐证而已。

既然风险管理报告如此重要，我们目前的医疗器械评价系统是否已这样运用产品风险管理报告？事实上，虽然风险管理的概念已经引入十多年，风险管理标准发布也有十一年之久，我们对风险管理的认识还停留在表面，并没用真正理解风险管理的作用、意义和与评价系统的关系。

行政管理部门没有认识到，医疗器械企业的认识也只停留在“法规的需要”层面，在注册管理办法需要提交“风险管理报告”（以前称“风险分析报告”），为有一份报告而做一份报告，或者认识还停留在“什么是风险”、“什么是风险管理”、“什么是风险分析”等概念的理解上，或在风险的发生概率或严重程度的定量还是定性等问题上的纠结，缺乏更深一步对其间关系的理解。

于是在注册资料申报时，按照风险管理标准的要求或程序的形式，编写一份为提交资料的报告。或按照某模板几乎是千篇一律的“风险管理报告”，既没有充分地分析各自所有的特征或风险，也没能将自己如何控制了风险在风险管理报告中表明，缺乏风险分析的充分性、风险控制的彻底性、各风险之间的逻辑关系，这样的风险管理报告就起不到应有的作用。

由于申报的资料并没有充分表明产品所有的风险已被控制，审评人员也就不断对产品安全有效性提出质疑（很难一次告知），审评的过程变得困难和冗长，这是当前医疗器械注册进程中审评者与申请人始终没有解决、极为突出的矛盾。

这几年，国家食品药品监督管理局医疗器械技术审评中心制定了相应产品的注册申报资料指导原则，也开始重视申报资料的完整和系统性，对医疗器械企业具有很重要的指导意义，其中就对风险管理报告提出具体的指导意见。但由于没有深入研究风险管理与医疗器械评价的关系，仍存在一些不足。

以“X 射线诊断设备注册申报质量指导原则”为例，（指导原则附录二）风险管理报告的内容，第四部分预期用途与特征的判定、第五部分危害判定、第六部分降低风险的措施，指导原则缺乏对这几部分联系的要求，每一预期用途和特征都会引起一个或几个危害，这之间应该有联系，在管理报告中需要表述出来，而每个可能的危害或许需要几个措施来降低风险，指导原则也没有提出这之间的联系的要求。

预期用途相同，不同生产厂商的X射线诊断设备特征基本相同，但对风险控制所采取的措施和技术手段或许不同，如果按当前的要求而编写风险管理报告（没有关联的罗列），缺乏风险分析的充分性、风险控制的彻底性、各个风险之间的逻辑关系，我们的审评人员恐怕很难依据这份报告来判定其风险控制是否完整。

医疗器械风险管理是个既很重要又很难掌握的新概念，建议国家食品药品监督管理局组织技术审评人员、企业的技术人员、检测机构的专家等，针对某几个产品进行课题研究，以此认识风险管理的作用，这将有利于提高医疗器械科学监管水平。

 

来源：Internet

关键词： 医疗器械风险管理